Η πρώιμη απώλεια οιστρογόνων αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο στις γυναίκες

Η σχέση μεταξύ των επιπέδων οιστρογόνων και της καρδιαγγειακής υγείας, καθιστά ιδιαίτερα σημαντικό για τους κλινικούς ιατρούς να αναγνωρίζουν εκείνους τους ασθενείς που ενδέχεται να διατρέχουν κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο παρά το ότι δεν έχουν άλλους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου, σύμφωνα με μια παρουσίαση στην ετήσια συνάντηση της North American Menopause Society (NAMS) στην Ατλάντα.

Μάς εξηγούν ο Δρ Κωνσταντίνος Τούτουζας, καθηγητής Καρδιολογίας Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, ΓΝΑ Ιπποκράτειο, επόμενος πρόεδρος ΕΚΕ και η κ. Κωνσταντίνα Βλασσοπούλου, Ειδ. Καρδιολογικής  Κλινικής:

"Tα ενδογενή οιστρογόνα δρουν προστατευτικά για τις καρδιαγγειακές παθήσεις στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Ωστόσο, ένας σημαντικός πληθυσμός νέων γυναικών πεθαίνει πρόωρα από καρδιαγγειακή νόσο, με τα ποσοστά καρδιαγγειακών θανάτων να αυξάνονται σε γυναίκες ηλικίας 35-44 ετών, ακόμη και όταν τα ποσοστά έχουν μειωθεί στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και στους άνδρες. Ένας πιθανός λόγος μπορεί να είναι η πρόωρη απώλεια οιστρογόνων.

Οι τέσσερις κύριες αιτίες πρόωρης απώλειας οιστρογόνων, είναι η φυσική πρόωρη εμμηνόπαυση, η χειρουργικά επαγόμενη εμμηνόπαυση, η επαγόμενη από χημειοθεραπεία εμμηνόπαυση και η πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια. Επιπλέον μια λιγότερο γνωστή πάθηση, η λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια, μπορεί επίσης να συμβάλλει σε αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Σύμφωνα με τα ευρήματα της μελέτης Framingham, η καρδιαγγειακή νόσος είναι περίπου δύο έως τέσσερις φορές πιο συχνή στις μετεμμηνοπαυσιακές σε σχέση με τις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες στο ίδιο εύρος ηλικίας.

Όσον αφορά στη χειρουργική εμμηνόπαυση, φάνηκε ότι σε γυναίκες κάτω των 35 ετών, ο κίνδυνος μη θανατηφόρου εμφράγματος ήταν 7,7 φορές μεγαλύτερος σε εκείνες με αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή, σε σχέση με τις γυναίκες που διατήρησαν και τις δύο ωοθήκες και τη μήτρα τους και 1,5 φορές μεγαλύτερος σε γυναίκες με υστερεκτομή χωρίς ωοθηκεκτομή.

Σε μελέτη του 2019, η χειρουργική πρόωρη εμμηνόπαυση συσχετίστηκε με 87% αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου, ακόμα και αφού οι ερευνητές έλαβαν υπόψιν την ηλικία, τους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου και ορισμένες μορφές ορμονοθεραπείας. Ο αυξημένος κίνδυνος από τη φυσική πρόωρη εμμηνόπαυση, από την άλλη πλευρά, ήταν χαμηλότερος, στο 36%. Αν και τυχαιοποιημένες μελέτες δεν είναι διαθέσιμες και είναι απίθανο να γίνουν, η Nurses' Health Study και η Danish Nurses Cohort Study, και οι δύο μελέτες παρατήρησης, διαπίστωσαν ότι ο κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου μειώθηκε σε όσους λάμβαναν ορμονοθεραπεία μετά από χειρουργική πρόωρη εμμηνόπαυση.

Οι συστάσεις για την πρόωρη εμμηνόπαυση, από ένα ευρύ φάσμα διαφορετικών ιατρικών εταιρειών, συμπεριλαμβανομένης της NAMS, είναι ότι σε γυναίκες χωρίς αντενδείξεις, χορηγείται ορμονοθεραπεία με βάση τα οιστρογόνα μέχρι τη μέση ηλικία της φυσικής εμμηνόπαυσης. Αν και δεν περιλαμβάνονται στην ίδια οδηγία, η έρευνα έδειξε επίσης ότι τα οιστρογόνα μετά από ωοθηκεκτομή δεν αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού σε γυναίκες με μετάλλαξη BRCA1. Η ορμονοθεραπεία για την πρόωρη εμμηνόπαυση θα πρέπει να αντικαταστήσει επαρκώς τα επίπεδα που έχουν χάσει οι γυναίκες και αυτό σημαίνει ότι οι νεότερες εμμηνοπαυσιακές γυναίκες συχνά χρειάζονται υψηλότερες δόσεις από αυτές που λαμβάνουν οι μεγαλύτερες γυναίκες, όπως 2 mg/ημέρα από του στόματος οιστραδιόλη αντί για τις τυπικές δόσεις των 0,5 ή 1 mg /ημέρα.

Λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια και καρδιαγγειακός κίνδυνος

Η λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια (υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός) αποτελεί έναν κοινό τύπο δευτεροπαθούς αμηνόρροιας που επηρεάζει τουλάχιστον 1,4 εκατομμύρια γυναίκες στις ΗΠΑ. Η διάγνωση περιλαμβάνει απώλεια εμμήνου ρύσεως για τουλάχιστον 3 μήνες σε μια γυναίκα που είχε προηγουμένως έμμηνο ρύση και εργαστηριακές τιμές κάτω από 50 pg/mL για την οιστραδιόλη, κάτω από 10 mIU/L για την ωοθυλακιοτρόπο ορμόνη και κάτω από 10 mIU/L για την ωχρινοτρόπο ορμόνη. Οι αιτίες αυτής της αναστρέψιμης μορφής υπογονιμότητας, μπορεί να περιλαμβάνουν το άγχος, την υπερβολική άσκηση, τη μειωμένη πρόσληψη τροφής ή κάποιο συνδυασμό αυτών, καθώς και μια υποκείμενη γενετική προδιάθεση.

Αφού αποκλειστεί το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, το προλακτίνωμα και η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς, θα πρέπει να εξετάζεται η διάγνωση της υποθαλαμικής αμηνόρροιας. Αυτή η κατάσταση δεν περιορίζεται μόνο στα χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων, αλλά οι γυναίκες αυτές έχουν επίσης αυξημένη κορτιζόλη, χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών, χαμηλά επίπεδα λεπτίνης και αυξημένη γκρελίνη.

Υπομελέτη του 2020 από τη Nurses' Health Study II βρήκε έναν αυξημένο κίνδυνο πρόωρου θανάτου στις γυναίκες που δεν είχαν έμμηνο ρύση ή είχαν πάντα ακανόνιστους κύκλους ξεκινώντας από την ηλικία των 14-17 ετών. Ο αυξημένος κίνδυνος πρόωρου θανάτου αυξανόταν με την ηλικία σε άτομα με ακανόνιστους ή απόντες κύκλους, με 37% υψηλότερο κίνδυνο σε ηλικίες 18-22 ετών και 39% σε ηλικίες 29-46 ετών.

Φαίνεται ότι οι κλινικοί ιατροί δεν αναγνωρίζουν επαρκώς τον φαινότυπο των υποθαλαμικών γυναικών, παρά το ότι η έρευνα δείχνει επικάλυψη μεταξύ της υποθαλαμικής αμηνόρροιας και του υψηλότερου κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου. Η υποθαλαμική αμηνόρροια έχει μελετηθεί τόσο λίγο, που από το 2008 έχει γίνει μόνο μία μελέτη για την καρδιαγγειακή υγεία αυτών των γυναικών.

Σε αυτή τη μελέτη συμμετείχαν 30 γυναίκες με λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια, 29 γυναίκες με φυσιολογικούς εμμηνορροϊκούς κύκλους (ομάδα ελέγχου) και 30 γυναίκες που μπήκαν πρόσφατα σε εμμηνόπαυση και δεν λάμβαναν ορμονοθεραπεία. Οι γυναίκες με υποθαλαμική αμηνόρροια είχαν μέτρια επίπεδα άγχους, αλλά υψηλότερα επίπεδα κατάθλιψης από αυτές των άλλων δύο ομάδων.

Επιπλέον, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι γυναίκες με υποθαλαμική αμηνόρροια είχαν χαμηλότερα επίπεδα οιστραδιόλης και λεπτίνης και υψηλότερα επίπεδα τεστοστερόνης σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου και είχαν υψηλότερα επίπεδα κορτιζόλης από αυτά και των δύο ομάδων. Παρά το γεγονός ότι είχαν παρόμοιους δείκτες μάζας σώματος με τις ομάδες ελέγχου και εμμηνόπαυσης, οι γυναίκες με υποθαλαμική αμηνόρροια είχαν χαμηλότερη αρτηριακή πίεση από αυτή των άλλων δύο ομάδων, ωστόσο είχαν υψηλότερα επίπεδα χοληστερόλης από εκείνα της ομάδας ελέγχου. Το τεστ EndoPAT© (Itamar Medical) έδειξε ότι είχαν αγγειακή δυσλειτουργία.

Στην πραγματικότητα, το ένα τρίτο των γυναικών με υποθαλαμική αμμηνόρροια μπήκαν στη μελέτη με διάγνωση ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας. Τα αποτελέσματα έδειξαν σημαντικά υψηλότερα κυκλοφορούντα επίπεδα προφλεγμονωδών κυτοκινών στον ορό των γυναικών αυτών σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου.

Στη συνέχεια εξετάστηκε εάν η χορήγηση οιστραδιόλης σε γυναίκες με υποθαλαμική αμηνόρροια για 12 εβδομάδες θα βελτίωνε την αγγειακή τους υγεία, αλλά δεν προέκυψαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των γυναικών που έλαβαν οιστρογόνα και εκείνων που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Ενώ η ενδοθηλιακή λειτουργία διαμεσολαβείται εν μέρει από τα οιστρογόνα και αναμενόταν ότι η χορήγηση οιστρογόνων θα «διόρθωνε» το ενδοθήλιο, αυτό δε συνέβη. Οι μηχανισμοί που διατηρούν την αγγειακή λειτουργία στις γυναίκες, δεν περιορίζονται οπότε στις ορμόνες.

Είναι πολύ εύκολο να παραβλέψει κανείς τον καρδιαγγειακό κίνδυνο στις γυναίκες με υποθαλαμική αμηνόρροια. Επειδή πολλές από αυτές είναι ιδιαίτερα αθλητικές και δεν έχουν τα τυπικά χαρακτηριστικά των ατόμων με καρδιομεταβολικό σύνδρομο, όπως δυσανεξία στη γλυκόζη, παχυσαρκία, υψηλή χοληστερόλη ή τριγλυκερίδια ή υψηλή αρτηριακή πίεση, οι κλινικοί ιατροί τείνουν να τις θεωρούν υγιείς και να υποθέτουν ότι η απλή χορήγηση των ορμονών θα διορθώσει τα προβλήματα με την οστική πυκνότητα και την αγγειακή λειτουργία. Όμως αυτό δεν είναι αρκετό. Το μοντέλο γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας για τη θεραπεία γυναικών με λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια αντιμετωπίζει τους παράγοντες που σχετίζονται με το άγχος και συνεισφέρουν στη διαταραχή και θα πρέπει να θεωρείται το πρότυπο φροντίδας για τη θεραπεία τους.

Απολαμβάνετε το περιεχόμενο μας? Εγγραφείτε στο newsletter μας!

Η λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια αποτελεί μία υποαναγνωρισμένη οντότητα και το γεγονός ότι αυτές οι γυναίκες φαίνεται να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αγγειακή δυσλειτουργία και δυνητικά αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο καθιστά ακόμη πιο σημαντικό για τους κλινικούς ιατρούς να τις εντοπίζουν και να παρέχουν έγκαιρα παρεμβάσεις . Αυτές οι γυναίκες πρέπει να εντοπιστούν και να αντιμετωπιστεί η αιτιολογία της αμηνόρροιας, είτε σχετίζεται με την υπερβολική άσκηση, την αυξημένη απώλεια σωματικού βάρους ή σημαντικά στρεσογόνα βιώματα που έχουν οδηγήσει στην απώλεια των εμμηνορροϊκών κύκλων".