Τα συν και τα πλην του ΓεΣΥ - Η πρώτη αξιολόγηση

Τις θετικές επιπτώσεις που επέφερε η εισαγωγή του Γενικού Σχεδίου Υγείας στις ζωές των πολιτών, σκιαγραφεί η πρώτη αξιολόγηση του συστήματος που διενήργησε ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ), ενώ την ίδια ώρα καταγράφονται και οι αδυναμίες που παρουσιάζονται.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της αξιολόγησης, το ΓεΣΥ παρόλο που εφαρμόστηκε κάτω από αντίξοες συνθήκες, παρουσίασε μια ταχεία ωρίμανση τα πρώτα χρόνια λειτουργίας του, αποδίδοντας ικανοποιητικά στην επίτευξη των βασικών και ενδιάμεσων στόχων του συστήματος που κυρίως αφορούν στην προστασία των πολιτών από οικονομική καταστροφή από δαπάνες υγείας, καθώς και τις βασικές αρχές του ΓεΣΥ, καθολική κάλυψη, ισότιμη πρόσβαση και αλληλεγγύη στη χρηματοδότηση.

Τα πιο πάνω φαίνεται να αναγνωρίζονται από την πλειοψηφία των πολιτών, γι’ αυτό οι βαθμολογίες ικανοποίησης κατόπιν διενέργειας σχετικής έρευνας αγοράς, κατέγραψαν συστηματικά υψηλά ποσοστά.

Την ίδια ώρα, τονίζεται, το ταμείο του ΓεΣΥ είναι οικονομικά βιώσιμο με βάση τις αναλογιστικές μελέτες, ενώ τα ταμειακά αποθέματα στο τέλος της περιόδου που εξετάζεται (2019-2023) ξεπερνούν τα €400 εκατ.

Βελτιώθηκε η οικονομική προστασία πολιτών

Όπως διαφαίνεται, η οικονομική προστασία των πολιτών, μέσω της εφαρμογής του ΓεΣΥ, βελτιώθηκε σημαντικά αφού ο δείκτης των «απευθείας δαπανών» μειώθηκε δραστικά από 50% στο περίπου 15%, δηλαδή υπήρξε βελτίωση του δείκτη κατά 70%.

Πριν την εφαρμογή του ΓεΣΥ, ο δείκτης αυτός καθιστούσε την Κύπρο ως το κράτος μέλος της Ευρωπαϊκής Ένωσης (ΕΕ) με το πιο άνισο σύστημα υγείας στην ΕΕ, ενώ μετά την εφαρμογή η θέση της Κύπρου έχει βελτιωθεί κατά 23 θέσεις.

Όπως τονίζει ο ΟΑΥ, η βελτίωση καταδεικνύει ότι το σύστημα καλύπτει σε μεγάλο βαθμό τις ανάγκες ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης όλων των πολιτών.

Τονίζεται ότι οι συμπληρωμές διατηρήθηκαν σε χαμηλά επίπεδα (γύρω στο 4% των συνολικών εσόδων του ΓεΣΥ) λόγω του χαμηλού ύψους των συμπληρωμών (ανά πράξη) και λόγω της μέγιστης ετήσιας οροφής που εφαρμόζεται .

Ισότιμη πρόσβαση

Σημειώνεται ότι σε μεγάλο βαθμό έχει επιτευχθεί το δικαίωμα ισότιμης πρόσβασης αφού ο κάθε δικαιούχος αποφασίζει από μόνος του σε ποιο πάροχο θα απευθυνθεί.

Επίσης το γεγονός ότι απαγορεύεται η επιπλέον αμοιβή από μέρους του ασθενή προς τον πάροχο (extra payment) αυτό σημαίνει ότι ο πάροχος λαμβάνει την ίδια αμοιβή ανά πράξη ανεξαρτήτως αν ο δικαιούχος είναι πλούσιος ή φτωχός, οπότε αντιμετωπίζει τον κάθε δικαιούχο με τον ίδιο τρόπο.

Παρά την επίτευξη της ισότιμης πρόσβασης για το γενικό πληθυσμό, παρουσιάστηκαν κάποια φαινόμενα μη ισότιμης πρόσβασης σε συγκεκριμένες κατηγορίες. Χωρίς να υπάρχουν ακριβή στοιχεία είναι γενική διαπίστωση ότι κάποια ιδιωτικά νοσηλευτήρια απέφυγαν να αναλάβουν παθολογικούς ασθενείς ή/και ηλικιωμένα άτομα αφού τα εν λόγω περιστατικά κρίθηκαν οικονομικά ασύμφορα ή «δύσκολα», οπότε παραπέμπονταν στον ΟΚΥπΥ.

Ευκολία Πρόσβασης 

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της αξιολόγησης, οι περισσότερες υπηρεσίες που παρέχονται στα πλαίσια του ΓεΣΥ, δηλαδή οι υπηρεσίες προσωπικού ιατρού, διαγνωστικές εξετάσεις, κλινικές εργαστηριακές εξετάσεις, ενδονοσοκομειακές υπηρεσίες, πρόσβαση σε φάρμακα μέσω των φαρμακείων της κοινότητας, παρέχονται σχεδόν άμεσα με ελάχιστα προβλήματα στην ευκολία πρόσβασης.

«Αυτό αποτελεί μια σημαντικότατη βελτίωση σε σχέση με την προ-ΓεΣΥ κατάσταση, ενώ συγκρίνεται και ιδιαιτέρως ευνοϊκά με άλλα ανεπτυγμένα εθνικά συστήματα στον κόσμο», τονίζεται.

Κάποια προβλήματα παρουσιάζονται όσον αφορά στο χρόνο αναμονής για ραντεβού σε συγκεκριμένες ειδικότητες ιατρών ή σε συγκεκριμένους ιατρούς, κάτι που ταλαιπωρεί τους ασθενείς και δημιουργεί αρνητική εικόνα για το ΓεΣΥ. Το θέμα βρίσκεται υπό μελέτη αφού τα στοιχεία που εξάχθηκαν από το λογισμικό του Συστήματος δεν συνάδουν με την εικόνα που γενικώς επικρατεί.

Τα στοιχεία δείχνουν ότι περίπου το 85% όλων των παραπεμπτικών από προσωπικούς ιατρούς εκτελείται εντός 30 ημερών, κάτι που κρίνεται αρκετά ικανοποιητικό.

Επίσης από την ανάλυση του χρόνου αξιοποίησης των ειδικών ιατρών διαφαίνεται ότι σχεδόν σε όλες τις ειδικότητες υπάρχει η δυνατότητα για εξυπηρέτηση μεγαλύτερου αριθμού ασθενών. Εντούτοις είναι γεγονός ότι κάποιοι συγκεκριμένοι ιδιώτες ιατροί δίνουν ραντεβού μετά από 6 – 8 μήνες.

Ποιότητα Υπηρεσιών

Τονίζεται ότι το θέμα της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας είναι κρίσιμης σημασίας όμως πρακτικά είναι αρκετά δύσκολο να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα ως προς το κατά πόσο, μέσω της εφαρμογής του ΓεΣΥ, η ποιότητα των υπηρεσιών έχει βελτιωθεί ή όχι.

Υπάρχει αρκετή συζήτηση επί του θέματος η οποία όμως περιορίζεται συνήθως στην περιγραφή προσωπικών εμπειριών. Η εξίσωση έχει ιδιαιτερότητες αφού πριν την εφαρμογή του ΓεΣΥ λειτουργούσαν δύο εντελώς διαφορετικά «συστήματα».

Το ένα αφορούσε στο δημόσιο σύστημα για τα άτομα που στη βάση εισοδηματικών κριτηρίων ή εργοδοτούνταν από τον δημόσιο και ευρύτερο δημόσιο τομέα ήταν δικαιούχοι στα δημόσια νοσηλευτήρια και το άλλο αφορούσε στην παροχή φροντίδας υγείας από τον ιδιωτικό τομέα σε όσα άτομα είχαν τη δυνατότητα να αναλάβουν την οικονομική επιβάρυνση.

Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο μη εύπορος πληθυσμός να «στοιβαζόταν» σε πολύ μεγάλες λίστες αναμονής στο δημόσιο τομέα ενώ αυτοί που αποτίνονταν στον ιδιωτικό τομέα είχαν «ειδική» μεταχείριση.

«Συνεπώς ο πληθυσμός βίωνε δύο εντελώς διαφορετικές καταστάσεις, οπότε το μέτρο σύγκρισης με την παρούσα κατάσταση είναι διαφορετικό. Υπάρχουν άτομα που ένιωσαν έντονα το όφελος από την εφαρμογή του ΓεΣΥ αφού τώρα έχουν πολύ πιο εύκολη πρόσβαση και μάλιστα σε όλους τους παρόχους (δημόσιου και ιδιωτικού) του τομέα, ενώ από την άλλη υπάρχει μια μερίδα ατόμων που δεν είναι τόσο ευχαριστημένοι αφού, λόγω του ΓεΣΥ, μοιράζονται τις ίδιες παροχές με όλους τους υπόλοιπους συμπολίτες τους με αποτέλεσμα να μην έχουν τόσο εύκολη πρόσβαση όπως παλαιότερα», σημειώνεται.

«Αναμφιβόλως, δεν μπορεί να παραγνωριστεί ότι μέσω του ΓεΣΥ καλύφθηκαν πολλές ανικανοποίητες ανάγκες, δόθηκε εύκολη πρόσβαση στις περισσότερες υπηρεσίες, δόθηκε το δικαίωμα επιλογής, δημιουργήθηκε ένα μοντέλο ανταγωνισμού μεταξύ των παρόχων, εφαρμόσθηκε ο διαχωρισμός των παρεχόμενων υπηρεσιών ανάλογα με την ειδικότητα, άρχισε να μπαίνει μια τάξη στον τρόπο παροχής των υπηρεσιών υγείας», υπογραμμίζεται.

Όλα αυτά συντείνουν στην αναβάθμιση της ποιότητας των υπηρεσιών παράλληλα με πρόσθετα μέτρα τα οποία έχει θέσει σε εφαρμογή ο Οργανισμός για σκοπούς διασφάλισης της ποιότητας.

Μεταξύ άλλων, στα πρόσθετα μέτρα περιλαμβάνεται η διασύνδεση της αποζημίωσης της πρωτοβάθμιας και ενδονοσοκομειακής φροντίδας υγείας με ποιοτικά κριτήρια και δείκτες απόδοσης.

Επιπλέον, σήμερα υπάρχει διαφάνεια σε σχέση με τις επιπλοκές και επανεισαγωγές καθώς και τη θνησιμότητα στα νοσηλευτήρια, παράγοντες οι οποίοι αξιολογούνται στα πλαίσια της προσπάθειας για βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών.

Αδυναμίες

Σύμφωνα με τον ΟΑΥ, όπως ήταν φυσιολογικό παρουσιάστηκαν και αδυναμίες κυρίως στον περιορισμό των καταχρήσεων, στη σωστή λειτουργία του θεσμού του προσωπικού ιατρού, στην ανυπαρξία επαρκούς νομοθετικού πλαισίου όσον αφορά τη λειτουργία των παρόχων καθώς και την υπερπροσφορά σε κάποιες κατηγορίες παρόχων.

Τονίζεται ότι υπάρχει ανησυχία ότι κάποιοι ιατροί, υποβάλλουν τους ασθενείς σε διαδικασίες/ υπηρεσίες οι οποίες πιθανόν να είναι αχρείαστες. Αυτό πέραν της σπατάλης, μπορεί να αποβεί σε βάρος της υγείας των ασθενών.

Επίσης υπάρχουν αναφορές ότι αριθμός ιδιωτών ιατρών, λόγω του βεβαρυμμένου προγράμματος τους, δεν αφιερώνουν επαρκή χρόνο ή/και προσοχή στους ασθενείς τους, όπως έκαναν παλαιότερα ή σε κάποιες περιπτώσεις δεν ανταποκρίνονται καθόλου στις κλήσεις των ασθενών.

Περιορισμός καταχρήσεων 

Παράλληλα, αναφέρεται ότι δεν μπορεί να αμφισβητηθεί ότι εντός του ΓεΣΥ παρουσιάζονται φαινόμενα καταχρήσεων και υπερχρήσης ή ακόμη και φαινόμενα απάτης.

«Αυτά τα φαινόμενα δυστυχώς παρουσιάζονται σε όλα τα εθνικά συστήματα στον κόσμο. Μόνιμος στόχος είναι να περιοριστούν στο μέγιστο δυνατό βαθμό μέσα από διάφορα μέτρα που έχει λάβει ή οφείλει να λάβει ο Οργανισμός», αναφέρεται.

Moral hazard 

Επίσης, σημειώνεται ότι η δωρεάν παροχή υπηρεσιών προς τους ασθενείς δημιουργεί τάσεις για υπερκατανάλωση των υπηρεσιών αφού ιατροί και ασθενείς λαμβάνουν αποφάσεις χωρίς να έχουν έγνοια ότι θα υποστούν κάποια οικονομική επιβάρυνση.

«Η έλλειψη σωστής κουλτούρας και επαρκούς ενημέρωσης, δημιουργεί πιέσεις στο Σύστημα, αφού οι ασθενείς πολλές φορές αναλαμβάνουν οι ίδιοι το ρόλο του ιατρού και αποφασίζουν από μόνοι τους ποιες υπηρεσίες υγείας χρειάζεται να λάβουν», υποδεικνύεται.

Προκλητή ζήτηση

Την ίδια ώρα, ο ΟΑΥ αναφέρει ότι η ύπαρξη μεγάλου αριθμού κλινικών εργαστηρίων, αιμοληπτικών κέντρων, ακτινοδιαγνωστικών κέντρων δημιουργεί τον κίνδυνο προκλητής ζήτησης, κάτι που σταδιακά αν δεν αντιμετωπιστεί, θα δημιουργήσει πιέσεις στον προϋπολογισμό.

Περιορισμένοι έλεγχοι 

Αναφέρεται ακόμη ότι ο βαθμός ελέγχου της αναγκαιότητας των ιατρικών πράξεων στο ΓεΣΥ αυτή τη στιγμή είναι αρκετά περιορισμένος. Ο κυριότερος λόγος αφορά στην υποστελέχωση του Οργανισμού, στην έλλειψη επαρκούς εμπειρίας καθώς και στην έλλειψη (στα αρχικά στάδια) επαρκούς βάσης δεδομένων.

Παρόλα αυτά, αναφέρεται ότι ο Οργανισμός έχει ενισχύσει σε αυτά τα 4 χρόνια τις προσπάθειες και τους μηχανισμούς του. Έχει εφαρμόσει στο σύστημα πληροφορικής πέραν του 1.000.000 κανόνων οι οποίοι διασφαλίζουν ότι η απαίτηση συγκεκριμένων συνδυασμών δραστηριοτήτων, διαγνώσεων, δημογραφικών στοιχείων κ.α. δεν επιτρέπεται βάσει των καλύψεων που παρέχονται.

Επιπλέον, έχει διενεργηθεί σημαντικός αριθμός διερευνήσεις παρόχων σε σχέση με τη συμπεριφορά τους μέσα από το Σύστημα. Οι εν λόγω διερευνήσεις προκύπτουν κατόπιν στατιστικής ανάλυσης, ή/και κατόπιν καταγγελίες/παραπόνου ή/και βάσει δειγματοληπτικού ελέγχου. Επιτροπές εμπειρογνωμόνων που έχουν συσταθεί από τον Οργανισμό ή/και εξωτερικοί συνεργάτες συνδράμουν των προσπαθειών αυτών.

Ιατρικός έλεγχος 

Μετά τα 4 χρόνια λειτουργίας του ΓεΣΥ εξακολουθεί να υπάρχει σύγχυση ποιος φορέας είναι αρμόδιος να ασκεί τους ιατρικούς ελέγχους. Το Υπουργείο, ο ΟΑΥ, ο ΠΙΣ (επιτροπή δεοντολογίας), η Αρχή Κλινικής Τεκμηρίωσης, ή κάποιος άλλος; Γενικά επικρατεί μια σύγχυση ποιος ελέγχει την ορθότητα της ιατρικής πράξης και σε ποιο βαθμό ελέγχεται η ιατρική πράξη.

Σύμφωνα με τον ΟΑΥ, αυτό το γεγονός δημιουργεί πρόβλημα σωστής στόχευσης και δίνει λανθασμένη προσδοκία, με αποτέλεσμα οι επιτήδειοι πάροχοι να εκμεταλλεύονται την εν λόγω κατάσταση.

Συνεργασία με Υπουργείο Υγείας 

Στην πρώτη αξιολόγηση, αναφέρεται επίσης ότι η συνεργασία μεταξύ Υπουργείου Υγείας και Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας επηρεάζει σημαντικά την αποδοτικότητα του Συστήματος. Υπήρξε μια πολύ στενή συνεργασία μεταξύ του Υπουργείου Υγείας και του ΟΑΥ για την εφαρμογή του ΓεΣΥ και σε ενέργειες που συνέβαλαν σε μεγάλο βαθμό στην ενδυνάμωση του Συστήματος και τη σταθεροποίηση του. Επίσης, ειδικά στα πρώτα χρόνια του ΓεΣΥ, το Υπουργείο Υγείας ενεργούσε και ως δίχτυ ασφαλείας για περιπτώσεις ασθενών για τις οποίες το ΓεΣΥ δεν μπορούσε να ανταποκριθεί.

Ο ΟΑΥ, παραδέχεται ωστόσο ότι υπήρξαν όμως και κάποια θέματα που προκάλεσαν προβλήματα στην αποδοτικότητα και των δύο μερών, όπως είναι οι αδιευκρίνιστοι ρόλοι.

«Το ΓεΣΥ εφαρμόσθηκε σταδιακά, κάτι που δημιούργησε την ανάγκη να παραμείνουν συγκεκριμένες εργασίες υπό την ευθύνη του Υπουργείου Υγείας (π.χ. αποστολές στο εξωτερικό και εσωτερικό). Η μη ξεκάθαρη διευκρίνηση του πλαισίου συνεργασίας δημιούργησε εστίες διαφωνιών», αναφέρεται.

Καταβλήθηκε μεγάλη προσπάθεια κατά το 2022-2023 να υπάρξει καλύτερος συντονισμός και ξεκάθαρος διαχωρισμός των αρμοδιοτήτων. Στο πλαίσιο αυτό έχουν ήδη τερματιστεί οι παραπομπές στο εσωτερικό από το Υπουργείο Υγείας και ξεκίνησε η διαδικασία μεταφοράς των υπηρεσιών για τις αποστολές στο εξωτερικό από το Υπουργείο στον Οργανισμό.

Ανιχνευτικά προγράμματα

Όπως τονίζεται, η αποδοτικότητα του ΓεΣΥ στα επόμενα χρόνια θα επηρεαστεί σημαντικά από την επιτυχία των ανιχνευτικών προγραμμάτων που εφαρμόζονται σήμερα.

Με τη λειτουργία του ΓεΣΥ έχει προκληθεί μια σύγχυση για το ποια προγράμματα αναλαμβάνει το ΓεΣΥ και ποια εμπίπτουν στις αρμοδιότητες του Υπουργείου Υγείας.

«Παρά τις προσπάθειες που γίνονται για βελτίωση και επέκταση των εν λόγω προγραμμάτων, υπάρχουν ακόμη αρκετά περιθώρια βελτίωσης. Γενικά τα προγράμματα πρόληψης αποτελούν σημαντικό κεφάλαιο για τη μελλοντική αποτελεσματική λειτουργία του ΓεΣΥ, οπότε το θέμα δεν πρέπει να υποτιμηθεί», αναφέρεται.

Υπερπροσφορά

Με την πάροδο των 4 ετών λειτουργίας του ΓεΣΥ έχει επιτευχθεί ένα πάρα πολύ ψηλό ποσοστό συμμετοχής των παρόχων σε όλες τις κατηγορίες υπηρεσιών. Αυτό δίνει επιλογές στους δικαιούχους, προωθεί τον υγιή ανταγωνισμό και επιτρέπει την εύκολη πρόσβαση των ασθενών προς τους παρόχους για λήψη υπηρεσιών.

Η ανησυχία προκύπτει στο κατά πόσο ο ρυθμός εγγραφής νέων παρόχων θα συνεχιστεί με τρόπο που θα οδηγήσει σε υπερπροσφορά υπηρεσιών με κίνδυνο οι πάροχοι στην προσπάθεια τους να επιβιώσουν οικονομικά να προσφεύγουν σε κακές πρακτικές με αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα των υπηρεσιών και φυσικά στην αποδοτικότητα του Συστήματος. Ήδη οι συνέπειες υπερπροσφοράς υπηρεσιών παρουσιάζονται στην κατηγορία των φαρμακείων και κλινικών εργαστηρίων όπου υπάρχει πίεση για αύξηση του προϋπολογισμού ώστε οι συμμετέχοντες πάροχοι να παραμείνουν βιώσιμοι.

Θεσμός του προσωπικού ιατρού για ενήλικες

Σύμφωνα με τις εκτιμήσεις του ΟΑΥ, με βάση το σχεδιασμό, η σωστή λειτουργία του Συστήματος σχετίζεται άμεσα με την αποδοτικότητα του θεσμού του προσωπικού ιατρού (ΠΙ). Συνεπώς οι όποιες αδυναμίες παρουσιάζονται σε επίπεδο ΠΙ αντανακλούν στην απόδοση του όλου Συστήματος.

Απολαμβάνετε το περιεχόμενο μας? Εγγραφείτε στο newsletter μας!

«Αναμφιβόλως ο εν λόγω θεσμός δεν έφθασε στα επιθυμητά επίπεδα. Βέβαια υπήρξε βελτίωση σε σχέση με τον πρώτο χρόνο εφαρμογής του και ακόμη πολύ μεγαλύτερη βελτίωση από την προ ΓεΣΥ εποχή όπου δεν υπήρχε οργανωμένη πρωτοβάθμια. Παρά τα μέτρα που έχει λάβει ο Οργανισμός (ενημέρωση κοινού, αύξηση από 6 μήνες σε 12 μήνες του δικαιώματος για αλλαγή ΠΙ, αξιολόγηση των φαρμάκων που δικαιούται να συνταγογραφεί ο ΠΙ, ποιοτικός έλεγχος παραπεμπτικών και ανατροφοδότηση, δείκτες απόδοσης, κατευθυντήριες οδηγίες παραπομπής, ποινές κτλ) φαίνεται ότι θα χρειαστεί ακόμη μεγαλύτερη προσπάθεια τα επόμενα χρόνια», επισημαίνεται.

Τα μεγαλύτερα προβλήματα που παρατηρήθηκαν είναι (α) η κουλτούρα των δικαιούχων η οποία οδηγεί σε πιέσεις εκ μέρους των δικαιούχων για έκδοση παραπεμπτικών και συνταγών, (β) η ανομοιογένεια στην παροχή πρωτοβάθμιας περίθαλψης και (γ) η απουσία ρυθμιστικού πλαισίου για τις προδιαγραφές υποδομής και εξοπλισμού των ιατρείων.

Της Γεωργίας Χαννή