Όταν η αρθροπλαστική χρειάζεται αναθεώρηση

Ένα χαρακτηριστικό της εποχής μας είναι ότι οι ασθενείς ζουν περισσότερα χρόνια λόγω καλύτερων κοινωνικών και υγειονομικών συνθηκών.

Αλλά επειδή οι ασθενείς ζουν περισσότερα χρόνια και οι αρθροπλαστικές πια μπαίνουν και σε νεαρότερες ηλικίες, οι ορθοπεδικοί σήμερα, καλούνται να ασχοληθούν με το μεγάλο πρόβλημα τον αναθεωρήσεων των αρθροπλαστικών.

Αναθεώρηση αρθροπλαστικής ονομάζουμε την επανεγχείρηση με σκοπό την αλλαγή του εμφυτεύματος της προηγούμενης αρθροπλαστικής, το οποίο καταστράφηκε για διάφορους λόγους.

Όπως μας εξηγεί ο ορθοπεδικός χειρουργός, Σπύρος Δαρμανής, «αναθεώρηση αρθροπλαστικών για να μην καταλήξει σε αποτυχία (τα ποσοστά αποτυχίας μετά από επέμβαση αναθεώρησης είναι πολύ υψηλά π.χ λοίμωξη περίπου 20%, αστοχία από μη καλή οστική στήριξη στο 30%, αστοχία εμφυτευμάτων 15%) απαιτεί αντιμετώπιση σε ειδικό κέντρο όπου υπάρχει:

1)  Εξειδίκευση των χειρουργών σε ειδικό κέντρο του εξωτερικού για τουλάχιστον ένα έτος.

2)  Μεγάλη εμπειρία στην χειρουργική σε αυτόν τον τομέα (να γνωρίζει ο χειρουργός τις διαφορετικές προσπελάσεις και τα νέα εμφυτεύματα καθώς και τις ειδικές τεχνικές χρήσης τους αλλά και αντιμετώπισης των πιθανών επιπλοκών τους.

3)  Ειδική ομάδα από συναδέλφους (έμπειροι βοηθοί χειρουργού, έμπειρος αναισθησιολόγος σε αυτού του είδους της επεμβάσεις, επεμβατικός ακτινολόγος).

4)  Ειδικός εξοπλισμός στην κλινική (μονάδα εντατικής θεραπείας, δυνατότητα διεγχειρητικού εμβολισμού, δυνατότητα διεγχειρητικής αυτομετάγγισης)».

Απαιτείται, επίσης,  ειδική προετοιμασία και συγκεκριμένα ο λεγόμενος προεγχειρητικός σχεδιασμός, ο οποίος αρχικά περιλαμβάνει τον αποκλεισμό της λοίμωξης, δηλαδή κάποιο μικροβιακό παράγοντα ο οποίος μπορεί να υφέρπει, τόσο από την αρχική χειρουργική επέμβαση, όσο και όψιμα να έχει μεταφερθεί από άλλη εστία στο εμφύτευμα όπως π.χ προστατίτιδα.

«Αφού αποκλειστεί η λοίμωξη, μεγάλη σημασία έχει η αξιολόγηση του οστικού υποστρώματος, δηλαδή η εναπομείνασα ποιότητα και ποσότητα του οστού που έχει ο ασθενής γύρω από το εμφύτευμα.

Το οστούν αυτό είναι υψίστης σημασίας για την στήριξη του εμφυτεύματος.

Ένα άλλο απαραίτητο στοιχείο είναι να αξιολογηθούν οι λειτουργικές απαιτήσεις που έχει ο ασθενής.

Πρέπει να ξέρουμε αν οι απαιτήσεις που έχει για την μετεγχειρητική του κατάσταση είναι ρεαλιστικές και να του εξηγήσουμε επακριβώς την μετεγχειρητική φροντίδα και αποκατάσταση.

Είναι πολύ σημαντικό να εξηγήσει ο χειρουργός στον ασθενή πολλά θέματα και ειδικά σε έναν δύσπιστο και προβληματισμένο ασθενή (που πονάει) και που ο προηγούμενος θεράπων ιατρός του υποσχέθηκε μια εγχείρηση που θα διαρκέσει για όλη του τη ζωή και αυτή δυστυχώς επαναλαμβάνεται π.χ σε λίγα έτη διότι το εμφύτευμα «χάλασε πρόωρα».

Μετά την προεγχειρητική αξιολόγηση του ασθενούς ο χειρουργός μπορεί να προχωρήσει στην αναθεώρηση της αρθροπλαστικής:

Ένα από τα χαρακτηριστικά των επεμβάσεων αναθεώρησης είναι ότι μέχρι στιγμής κάθε φορά που αφαιρείται η προηγούμενη πρόθεση, ο ασθενής μένει ολοένα και με λιγότερο οστούν, και η επόμενη πρόθεση είναι πιο μεγάλη, πιο ογκώδης και πρέπει να αντισταθμίζει αυτή την έλλειψη. Μας εξηγεί ο γιατρός:

1) Κλασσικά τα εμφυτεύματα που χρησιμοποιούνται είναι ευμεγέθη εμφυτεύματα με περιφερική ή κεντρική στήριξη, όπου το οστούν που λείπει αντικαθίσταται από το μέταλλο της πρόθεσης. Έχουν όμως σχετικά μικρή διάρκεια ζωής, και δεν είναι τα ιδανικότερα για νεαρότερους ασθενείς.

2) Υπάρχουν όμως οι τεχνικές που έχουν τελειοποιηθεί και εφαρμόζουμε στο κέντρο μας από το 2006, οι οποίες ουσιαστικά βοηθούν να κρατηθεί και να παραχθεί και νέο οστούν.

Τέτοια τεχνική, χρησιμότατη για τους νεότερους ασθενείς, είναι η τεχνική του impaction grafting. 

Χρησιμοποιούνται οστικά μοσχεύματα που λαμβάνονται από τράπεζα οστικών μοσχευμάτων και επεξεργαζόμενα γίνονται μικρά σαν «κρουτόν» και στη συνέχεια τοποθετούνται στο έλλειμμα μετά από συνεχείς κρούσεις (impaction - χτύπημα με σφυρί). H διαδικασία αυτή τα μορφοποιεί γιατί γίνεται με ειδικούς κυρτούς προωθητήρες (impactors) τα οποία δίνουν σιγά σιγά το σχήμα της κοιλότητας που τοποθετούνται.

 Με τις συνεχείς κρούσεις το κάθε τεμαχίδιο οστού «κλειδώνει» μέσα στο άλλο, όπως τα μικρά πλακάκια στο πεζοδρόμιο και δεν υπάρχει κίνδυνος να μετακινηθούν ενώ στη συνέχεια γίνονται σκληρά σαν τα φλοιώδες οστούν. Στη συνέχεια εισέρχεται το εμφύτευμα (π.χ. κοτύλη) αφού τοποθετηθεί το ακρυλικό «τσιμέντο», το οποίο τελικά «κλειδώνει» και σταθεροποιεί τα μοσχεύματα.

 Επομένως ο ασθενής κερδίζει πολλά χρόνια ζωής και συγκράτησης του εμφυτεύματος. Επαναλαμβάνω η τεχνική αυτή επειδή έχει σαν κύρια βάση της τη βιολογία του ασθενούς, έχει σημασία να πραγματοποιείται σε πιο νεαρούς ασθενείς.

3) Άλλη τεχνική αλλά για μεγαλύτερους ασθενείς, είναι αντί για οστικά μοσχεύματα να καλύπτεται το οστικό κενό με ειδικές προθέσεις με πορώδες ταντάλιο το οποίο ενσωματώνεται γρηγορότερα, και έτσι προσφέρει σταθερότητα σε συνθήκες μεγάλων οστικών ελλειμμάτων, αλλά απαιτεί εμπειρία και έχει σαν μειονέκτημα το μεγάλο κόστος».