ΟΑΥ: Στόχος η αντιμετώπιση καταχρήσεων στο ΓεΣΥ

Την αποτελεσματική αντιμετώπιση των καταχρήσεων, με στόχο τη διαφύλαξη της βιωσιμότητας του Γενικού Συστήματος Υγείας επιδιώκει το σχέδιο δράσης του Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας, αναφέρει σε ανακοίνωση του, ο Οργανισμός.

Οδεύοντας προς τη συμπλήρωση τριών χρόνων λειτουργίας του ΓεΣΥ, σημειώνεται, η προσφορά του είναι δεδομένη και επιβεβαιώνεται από τον τρόπο που το αγκαλιάζουν οι δικαιούχοι.

«Οι προκλήσεις ωστόσο, εξακολουθούν να είναι τεράστιες και συνεχείς. Ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας καθημερινά καλείται να εποπτεύσει, να εντοπίσει και να διαχειριστεί έναν τεράστιο αριθμό παρόχων, δικαιούχων και απαιτήσεων με μοναδικό στόχο τη βέλτιστη παροχή υπηρεσιών φροντίδας υγείας», προστίθεται.

Ένα από τα μείζονα προβλήματα που υποσκάπτουν τη βιωσιμότητα του ΓεΣΥ, αναφέρεται, δεν είναι άλλο από την εκμετάλλευση του Συστήματος, από παρόχους και δικαιούχους, προς ίδιον όφελος.

Οι καταχρήσεις που εντοπίζονται το τελευταίο διάστημα και προκύπτουν είτε από καταγγελίες είτε από τους εποπτικούς ελέγχους που διενεργεί ο ΟΑΥ, τονίζεται, πρέπει να αντιμετωπιστούν άμεσα και αποτελεσματικά μέσα από συλλογική προσπάθεια όλων των εμπλεκόμενων φορέων.

Αναγνωρίζοντας την ύπαρξη του προβλήματος, αναφέρεται, ο ΟΑΥ προχώρησε σε μία σειρά μέτρων, καταρτίζοντας σχέδιο δράσης για την αντιμετώπιση των καταχρήσεων.

Στόχος, λέει είναι «η δραστική αντιμετώπιση των φαινομένων κατάχρησης που επιβαρύνουν και επηρεάζουν τη βιωσιμότητα του Γενικού Συστήματος Υγείας».

«Σε κάθε μεγάλη κοινωνική μεταρρύθμιση που εφαρμόζεται χρειάζεται μία περίοδος προσαρμογής. Πόσω δε μάλλον όταν πρόκειται για μεταρρυθμίσεις που αλλάζουν ριζικά συνήθειες δεκαετιών. Η εφαρμογή του ΓεΣΥ επέτρεψε για πρώτη φορά στους πολίτες να έχουν πρόσβαση σε υπηρεσίες και φάρμακα που προηγουμένως δεν είχαν τη δυνατότητα. Την ίδια στιγμή οι πάροχοι έπρεπε να υιοθετήσουν έναν διαφορετικό τρόπο προσφοράς των υπηρεσιών χρησιμοποιώντας την τεχνολογία και ενεργώντας στα πλαίσια της φιλοσοφίας του ΓεΣΥ», προστίθεται.

Το σχέδιο δράσης του ΟΑΥ

Όπως αναφέρεται στην ανακοίνωση, η εκμετάλλευση και οι καταχρήσεις δεν πλήττουν το Σύστημα, αλλά τους ίδιους τους δικαιούχους και παρόχους. Σημειώνεται ότι η στρατηγική του Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας για την αντιμετώπιση των καταχρήσεων δεν εστιάζει μόνο στην τιμωρία των παραβάσεων, αλλά κυρίως στην πρόληψη και τον εντοπισμό τους.

Είναι σημαντικό, επισημαίνεται, να γίνουν στοχευμένες κινήσεις οι οποίες θα εκπαιδεύσουν παρόχους και δικαιούχους ως προς τη συμπεριφορά τους εντός του Συστήματος.

Οι βασικοί πυλώνες του σχεδίου δράσης του ΟΑΥ είναι έλεγχος συμπεριφοράς/λειτουργίας των συμβεβλημένων με τον Οργανισμό παρόχων, ανάλυση των δεδομένων και ενίσχυση ελέγχων, δημιουργία κουλτούρας για ορθολογιστική χρήση του Συστήματος από τους δικαιούχους και προτροπή των δικαιούχων για αναφορά καταχρηστικών δραστηριοτήτων καθώς και οργάνωση, στελέχωση, ανάπτυξη και βελτίωση των διαδικασιών.

Έλεγχος λειτουργίας παρόχων

Ξεκινώντας από τον θεσμό του Προσωπικού Ιατρού (ΠΙ), αναφέρεται, η πρώτη παρατήρηση αφορά στον μεγάλο αριθμό παραπεμπτικών που εκδίδονται προς τους Ειδικούς Ιατρούς (ΕΙ).

Πιο συγκεκριμένα, κατά μέσο όρο εκδίδονται περίπου 40 παραπεμπτικά σε ΕΙ για κάθε 100 επισκέψεις ενώ σε ανεπτυγμένα συστήματα, με οργανωμένη πρωτοβάθμια υγεία, τα ποσοστά παραπομπών σε ΕΙ από ΠΙ είναι πολύ χαμηλότερα. Για την αντιμετώπιση του φαινομένου, ο ΟΑΥ έχει εφαρμόσει ποιοτική αξιολόγηση των παραπεμπτικών που εκδίδονται από ιατρούς και έχει προχωρήσει στη λήψη μέτρων όταν η έκδοσή τους δεν τεκμηριώνεται μέσα από την ακριβή καταγραφή των διαγνώσεων/κλινικών σημειώσεων.

Ένα άλλο πρόβλημα που εντοπίζεται στα παραπεμπτικά είναι η έκδοσή τους μέσω τηλεφώνου, χωρίς να έχει προηγηθεί εξέταση από τον ΠΙ. Συνήθως αυτό γίνεται υπό συνθήκες πίεσης από τους δικαιούχους, με αποτέλεσμα την έκδοση αχρείαστων παραπεμπτικών. Αυτή η πρακτική, σημειώνεται, πλήττει τη βιωσιμότητα του Συστήματος και παράλληλα τον ρόλο και τη λειτουργία του ΠΙ. Επιπλέον, επιβαρύνει και τις λίστες αναμονής των Ειδικών Ιατρών εις βάρος των δικαιούχων που πραγματικά χρειάζονται ιατρική φροντίδα.

Σημειώνεται επίσης ότι, με την ανανέωση των συμβολαίων των ΠΙ τον Ιούνιο του 2022, ο OAY θα προχωρήσει στην εισαγωγή κριτηρίων ποιότητας στην αμοιβή τους, με τελικό στόχο την κατά κεφαλήν αμοιβή με ποσοστό 70% και την αμοιβή βάσει ποιοτικών κριτηρίων και δεικτών απόδοσης με ποσοστό 30%. Η αμοιβή βάσει ποιοτικών κριτηρίων θα αφορά στην παροχή εξειδικευμένων υπηρεσιών, όπως π.χ. στη διαχείριση χρόνιων παθήσεων, ενώ η αμοιβή βάσει δεικτών απόδοσης θα αφορά στη συμπεριφορά των προσωπικών ιατρών σε σχέση με την έκδοση παραπεμπτικών.

Για τους Ειδικούς Ιατρούς, ο ΟΑΥ αναφέρει ότι προχώρησε ήδη σε αναθεώρηση των καταλόγων δραστηριοτήτων, συμπεριλαμβανομένων των βαρυτήτων κάθε δραστηριότητας, αλλά και σε χρήση των δυνατοτήτων του Συστήματος Πληροφορικής για τον εντοπισμό και αποτροπή των περιπτώσεων κατάχρησης ή απάτης. Επίσης, έχει καταρτίσει ξεχωριστούς προϋπολογισμούς ανά ειδικότητα Ειδικών Ιατρών, σε ειδικότητες που καλύπτουν πέραν του 80% της συνολικής δραστηριότητας των ΕΙ. Περαιτέρω, έχει εφαρμόσει περιορισμούς, κατευθυντήριες οδηγίες και πρωτοκόλλα για την υποβολή/έγκριση απαιτήσεων από τους παρόχους υπηρεσιών, τη χορήγηση φαρμάκων και τη διενέργεια ενδονοσοκομειακών πράξεων. Επιπρόσθετα, μελετάται από τον Οργανισμό η υιοθέτηση υποχρεωτικής ετήσιας φορολογικής εκκαθάρισης (tax clearance) για τους παρόχους που συμμετέχουν στο ΓεΣΥ.

Εφαρμογή Πρωτοκόλλων

Με γνώμονα την εδραίωση των εργαλείων και των μηχανισμών για προαγωγή επιστημονικά τεκμηριωμένων (Evidence-Based) και οικονομικά αποδοτικών (Cost-Effective) υπηρεσιών υγείας στα πλαίσια του ΓεΣΥ και τη συμβολή με αυτό τον τρόπο στην ποιοτική αναβάθμιση των υπηρεσιών που προσφέρει μέσα στα πλαίσια της υφιστάμενης νομοθεσίας, ο Οργανισμός λέει ότι έχει αρχίσει να συνεργάζεται με τον Βρετανικό Οργανισμό NICE και οι εκπαιδεύσεις περιλαμβάνουν τη μεταφορά γνώσεων για τις διαδικασίες ανάπτυξης-προσαρμογής πρωτοκόλλων, δεικτών ποιότητας και αποδοτικότητας και υποστήριξη στην εμπλοκή ενδιαφερόμενων φορέων στις διαδικασίες προσαρμογής.

Ανάλυση δεδομένων και ενίσχυση ελέγχων

Όπως αναφέρεται, ένα μεγάλο κεφάλαιο που περιλαμβάνεται στο στρατηγικό σχέδιο του ΟΑΥ, αφορά στην ανάλυση δεδομένων για την ενίσχυση των ελέγχων που διαθέτει ο Οργανισμός για τη διασφάλιση της ποιότητας των υπηρεσιών και παράλληλα την καταπολέμηση των καταχρήσεων.

Μεταξύ άλλων, ο Οργανισμός διεξάγει ελέγχους σε παρόχους, οι οποίοι προκύπτουν κατόπιν έρευνας και ανάλυσης δεδομένων στο Σύστημα Πληροφορικής.

Μέχρι σήμερα, λέει, έχουν διερευνηθεί δεκάδες ιατροί, η διερεύνηση των οποίων οδήγησε σε συστάσεις, αλλά και επιβολή διοικητικών προστίμων.

Επιπλέον, η ανάλυση δεδομένων έχει οδηγήσει τον ΟΑΥ σε αναστολή της σύμβασης τεσσάρων ειδικών ιατρών, ενός κλινικού εργαστηρίου, ενός φαρμακείου, ενός προσωπικού ιατρού, ενός επαγγελματία υγείας, καθώς και σε τερματισμό της σύμβασης 1 ειδικού ιατρού, 2 προσωπικών ιατρών και 2 εργαστηρίων. Σημειώνεται ότι ο Οργανισμός διερευνά στην παρούσα φάση την αναστολή συμβολαίων άλλων 10 συμβεβλημένων παρόχων. Παράλληλα, οι έλεγχοι έχουν εντοπίσει εκατοντάδες απαιτήσεις δραστηριοτήτων τις οποίες ο Οργανισμός απέρριψε. Σημειώνεται ότι ανά μήνα λαμβάνονται πέραν του 1.000.000 απαιτήσεις από παρόχους.

Δημιουργία κουλτούρας δικαιούχων

Αναφέρεται ότι ο Οργανισμός έχει λάβει αρκετά παράπονα από ΠΙ, οι οποίοι αναφέρουν πως δέχονται πιέσεις από δικαιούχους για έκδοση παραπεμπτικών. Σε αντίθετη περίπτωση οι δικαιούχοι απειλούν με διαγραφή από τον κατάλογο του εκάστοτε ΠΙ, λέει.

Για τον σκοπό αυτό, σημειώνεται, θα γίνει αλλαγή στο Σύστημα Πληροφορικής όσον αφορά στο χρονικό διάστημα που θα μπορεί ένας δικαιούχους να αλλάζει ΠΙ, καθώς επίσης και την υποχρέωση να δηλώνει τους λόγους για τους οποίους διαγράφεται από το κατάλογο ενός ΠΙ.

Την ίδια στιγμή, προγραμματίζεται εντός του 2022 η υλοποίηση ενός ολοκληρωμένου προγράμματος ενημέρωσης, επικοινωνίας και εκπαίδευσης των δικαιούχων του ΓεΣΥ, το οποίο μεταξύ άλλων στοχεύει στη δημιουργία κουλτούρας για την ορθή χρήση του Συστήματος και την μείωση των καταχρήσεων, καθώς και ενημέρωση για τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις των δικαιούχων και τη σημαντικότητα του ρόλου του ΠΙ εντός του ΓεΣΥ. Επιπρόσθετα, ένας από τους κύριους στόχους του εν λόγω προγράμματος είναι και η εκπαίδευση/παρότρυνση των δικαιούχων για αναφορά καταχρηστικών δραστηριοτήτων.

Απολαμβάνετε το περιεχόμενο μας? Εγγραφείτε στο newsletter μας!

Πέραν των χειρισμών που αφορούν σε δικαιούχους και παρόχους, ο Οργανισμός θεωρεί εξίσου σημαντική την εσωτερική οργάνωση και ανάπτυξή του, αλλά και την ενίσχυση των ελέγχων με τη βοήθεια εξωτερικών συμβούλων, ώστε να μπορεί να ανταποκριθεί επαρκώς στην αντιμετώπιση της κατάχρησης.